近来收住的一位颈部包块破溃的患者,治疗前不发热,T-spot:A150, B120, 使用抗结核药(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)第3天出现发热,均出现于夜间,38-39℃。入院时血小板正常,治疗2周后出现血小板下降至23*109/l, 2天后再次复查仅7*109/l,T-spot复查为:A150, B160。在结核治疗中,出现此种现象很少见,是结核的药物反应?是抗结核治疗引起的暂时恶化现象?甚或是淋巴瘤误诊? 因此查阅了大量国内外相关文献,发现在抗结核治疗中可以发生少见的类赫氏反应,即表现为原有结核症状加重,出现高热,T-spot或PPT强阳性增高,可并发严重血小板减少。经过积极升高血小板治疗及继续抗结核治疗,获得治疗成功。下面摘录的是l位肠系膜淋巴结结核患儿在抗结核治疗中出现类赫氏反应并出现极重度血小板减少的病例,是浙江省人民医院儿科王欣欣、李红报道的。患者,女,4岁。主诉:反复腹胀一年余。患儿7月龄时母患肺结核。出生后接种过卡介苗。体温:37℃,精神好,神志清,浅表淋巴结未及肿大,咽充血,心肺(一);腹平软,肝脾肋下未及,未及包块,神经系统检查(一)。辅助检查:血常规:白细胞计数为12.55* lOg/L,中性粒细胞百分数为44.6%,淋巴细胞百分数为46.9%,血红蛋白为83g/L.血小板计数为289*09/L ;红细胞沉降率为53mm/h:C反应蛋白测定:157 mg/L;血培养(一);结核菌素纯蛋白衍生物皮试1U 72h(+),5U (++);胸片(一);腹部B超:左中上腹可见多个大小不等低回声结节,边界清,部分融合,较大的28mm×16mm。治疗经过:入院后予头孢噻肟抗炎治疗5 d热不退.因考虑有肠系膜淋巴结结核伴细菌感染,故在头孢噻肟基础上加用利福平150 mg/d、异烟肼150mg/d、吡嗪酰胺0.4 /d 治疗,体温渐趋正常。10d停用头孢噻肟,但在抗结核治疗后25 d又出现低热,体温38℃左右,伴腹胀、腹部不适、喜按。复查腹部B超:腹腔及后腹膜见多个大小不等紧挨的低回声团块,边界清,最大的31mm×15mm。腹部CT:腹腔内肠系膜周围大量淋巴结,腹膜后少量淋巴结,伴肝脾肿大。再次给予头孢噻肟抗炎,继续抗结核治疗。继之双下肢及肛周皮肤出现小出血点,血小板下降至10*l09/L,血红蛋白为96g/L,白细胞计数为10*l09/L,中性粒细胞百分数为80.6%,立即停抗结核药物,予止血、输血小板等对症处理,继续头孢噻肟抗炎。次日复查血小板计数仅8*109/L,并出现便血。骨穿检查示:骨髓小粒丰富。粒系成熟障碍,部分可见中毒颗粒,红系无异常,巨核细胞增多,功能差 (562个/片,分类 25个,幼稚巨核细胞4个,颗粒巨核细胞19个,产板巨核细胞 1个) ,未见异常细胞。予大剂量丙种球蛋白2g/kg,分2次,用完丙种球蛋白后复查血小板升至正常。随即行腹腔镜检查+淋巴结活检术,病理报告:肠系膜淋巴结结核。继续原治疗方案,随访2年肠系膜淋巴结结核治愈,未见再次血小板下降。 最后诊断:肠系膜淋巴结结核,类赫氏反应。类赫氏反应是抗结核治疗最初3个月内出现的结核病情暂时恶化现象,是治疗有效、药物敏感的表现。多数学者认为,由于病灶中敏感菌在短期被含异烟肼、利福平的强抗结核药物大量杀死后作为一种抗原,使患者过敏性增强产生变态反应所致。李红报道89例肺结核治疗中出现的类赫氏反应的出现率为84%,类赫氏反应发生在异烟肼、利福平治疗的1~2月,临床表现为突然再发热、乏力、咳嗽,均有原发病灶恶化或出现新病灶。浙江报道的病例在抗结核治疗的第一个月出现发热、腹腔肿块增大,并出现皮肤和消化道出血,血小板极重度的减少,腹部CT酷似恶性淋巴瘤。对最初的诊断产生质疑,与恶性淋巴瘤混淆,但是骨髓涂片巨核细胞明显增多,而静注丙种球蛋白后血小板迅速增加,提示患儿体内大量的特异性抗原存在,引起免疫性血小板减少。类赫氏反应继续原方案治疗一般1~3个月可自行缓解,严重者可用糖皮质激素。总之在某些感染性疾病的治疗中需注意类赫氏反应的出现,认识它对鉴别诊断和治疗有重要意义。
查阅文献发现,干扰素相关药物性聋是一种容易被忽略的不良反应。作为一种药物性聋,是因为全身应用干扰素后导致双耳听力在短时间内快速下降并除外其他因素致聋的可能。它有其自身的特点,需要临床医生和基础研究予以
自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)是一种原因不明的肝脏慢性炎症坏死性疾病,可由多种原因诱发或触发,药物是其中诱因之一。多次或长时间暴露于同一种药物,可触发自身免疫反应
肝血管瘤多见于中年患者,多为单发,也可多发;左、右肝的发生率大致相等。血管瘤的病因学仍然不清楚,多次妊娠或使用孕激素期间的妇女发病率增高,提示孕激素可能与肝血管瘤的发生有某种联系。 一、肝血管瘤的症状常无明显的自觉症状,直径大于4cm 的病变中有40%的病例引起症状,而直径大于10cm 的病例中90%引起症状。压迫邻近器官时,可出现上腹部不适、腹胀、上腹隐痛、嗳气等症状。疼痛的原因可能包括梗死和坏死、相邻结构受压、肝包膜膨胀或血流速率过快。二、肝血管瘤的检查1.超声表现:显示肝内均质、强回声病变,边界大多清楚,或病变区内强回声伴不规则低回声,病变内可显示扩张的血窦。 2、CT表现:(1)平扫:肝内低密度区,轮廓清楚,密度均匀或病变区内有更低密度区,代表血栓机化或纤维分隔,少数可见到钙化。(2)增强扫描:①早期病变边缘显著强化呈结节状或岛屿状;密度与邻近腹主动脉相近,明显高于周围肝实质密度,持续时间超过2分钟。②随着时间延长,增强幅度向病变中央推近,而病变的低密度区相对变小。③延时扫描病变呈等密度或略高密度(平扫时病变内更低密度无变化)。增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法,具有特征性表现,诊断正确率可在90%以上。3、MRI:T1图像呈低信号强度,T2弛豫时间延长,表现为高信号强度组织。三、肝血管瘤的诊断1. 病史:常由于体检意外发现。2. 临床表现:本病的临床表现与肿瘤的大小和部位密切相关,瘤体小者(≤5cm)可无任何自觉症状,多在做B超或CT查体时发现;瘤体大者(>10cm)可压迫周围器官出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲缺乏、肝区胀痛等不适。巨大血管瘤在查体时可有右上腹部包块、肝大等体征,包块表面光滑,质地中等,边界清楚,可有触痛,随呼吸上下移动。肝血管瘤有破裂引起腹腔内大出血的可能,但自发性破裂者极少,可能的诱因是经皮肝穿刺活检或腹部外伤后出现。体征腹部肿块与肝相连,表面光滑,质地柔软,有囊性感及不同程度的压痛感,有时可呈分叶状,但是血管瘤较小且位于肝脏内部时,常不可触及。有时血管瘤内可听见血管杂音。自发性破裂罕见,在巨大血管瘤病例中,可能会出现消耗性凝血病,病人出现弥散性血管内凝血和Kasabach-Merrit综合征(血管瘤伴血小板减少综合征)。3. 辅助检查:超声,CT,MRI能够做出可信的诊断。4. 实验室检查:肝脏血清学指标在没有肝脏基础性病变时常在正常范围,但肿瘤较大压迫引起梗阻性黄疸时可能会有肝酶水平升高,胆红素含量增加。5. 鉴别诊断:原发性肝癌,肝脓肿,肝局灶性结节增生四、肝血管瘤的治疗肝血管瘤生长缓慢,经长期随访仅有大约10%的血管瘤会进行性增大,其余无明显变化,并且不会恶变。因此,需要经手术治疗者仅为少数。对肝血管瘤治疗的原则:直径<5cm 者不处理,定期观察;直径≥10cm 主张手术切除;直径6-9cm 之间者依情而定;有以下情况者可考虑手术:年轻病人尤其是育龄期妇女,瘤体继续生长机会大者;肿瘤靠近大血管,继续生长估计会压迫或包绕大血管给手术增加难度者;病人症状较明显,尤其是精神负担重者;合并有其他上腹部良性疾病如胆囊结石等需手术可一并处理者;随访中发现瘤体进行性增大者。而有以下情况者,则不主张手术:年龄超过60岁以上的中老年病人;重要脏器有严重病变不能耐受手术者。五、肝血管瘤的预防肝血管瘤虽有先天性因素,但其增长却是后天因素促成的。所以预防就是要尽量避免引起瘤体增长的因素。如正确对待各种事情,解除忧虑、紧张情绪,避免情志内伤。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之品,多吃新鲜蔬菜,不要喝酒,平时注意锻炼身体,如见腹内有积块、身体消瘦、倦怠乏力等症状应早期检查,及时治疗。六、肝血管瘤的并发症1、肝血管瘤破裂:可引起急腹症或内出血症状。2、血小板减少症和低纤维蛋白原血症:少数病人常因凝血机制障碍而引起此症。3、肝脏肿大:血管瘤长大时会引起肝脏肿大。