近来收住的一位颈部包块破溃的患者,治疗前不发热,T-spot:A150, B120, 使用抗结核药(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)第3天出现发热,均出现于夜间,38-39℃。入院时血小板正常,治疗2周后出现血小板下降至23*109/l, 2天后再次复查仅7*109/l,T-spot复查为:A150, B160。在结核治疗中,出现此种现象很少见,是结核的药物反应?是抗结核治疗引起的暂时恶化现象?甚或是淋巴瘤误诊? 因此查阅了大量国内外相关文献,发现在抗结核治疗中可以发生少见的类赫氏反应,即表现为原有结核症状加重,出现高热,T-spot或PPT强阳性增高,可并发严重血小板减少。经过积极升高血小板治疗及继续抗结核治疗,获得治疗成功。下面摘录的是l位肠系膜淋巴结结核患儿在抗结核治疗中出现类赫氏反应并出现极重度血小板减少的病例,是浙江省人民医院儿科王欣欣、李红报道的。患者,女,4岁。主诉:反复腹胀一年余。患儿7月龄时母患肺结核。出生后接种过卡介苗。体温:37℃,精神好,神志清,浅表淋巴结未及肿大,咽充血,心肺(一);腹平软,肝脾肋下未及,未及包块,神经系统检查(一)。辅助检查:血常规:白细胞计数为12.55* lOg/L,中性粒细胞百分数为44.6%,淋巴细胞百分数为46.9%,血红蛋白为83g/L.血小板计数为289*09/L ;红细胞沉降率为53mm/h:C反应蛋白测定:157 mg/L;血培养(一);结核菌素纯蛋白衍生物皮试1U 72h(+),5U (++);胸片(一);腹部B超:左中上腹可见多个大小不等低回声结节,边界清,部分融合,较大的28mm×16mm。治疗经过:入院后予头孢噻肟抗炎治疗5 d热不退.因考虑有肠系膜淋巴结结核伴细菌感染,故在头孢噻肟基础上加用利福平150 mg/d、异烟肼150mg/d、吡嗪酰胺0.4 /d 治疗,体温渐趋正常。10d停用头孢噻肟,但在抗结核治疗后25 d又出现低热,体温38℃左右,伴腹胀、腹部不适、喜按。复查腹部B超:腹腔及后腹膜见多个大小不等紧挨的低回声团块,边界清,最大的31mm×15mm。腹部CT:腹腔内肠系膜周围大量淋巴结,腹膜后少量淋巴结,伴肝脾肿大。再次给予头孢噻肟抗炎,继续抗结核治疗。继之双下肢及肛周皮肤出现小出血点,血小板下降至10*l09/L,血红蛋白为96g/L,白细胞计数为10*l09/L,中性粒细胞百分数为80.6%,立即停抗结核药物,予止血、输血小板等对症处理,继续头孢噻肟抗炎。次日复查血小板计数仅8*109/L,并出现便血。骨穿检查示:骨髓小粒丰富。粒系成熟障碍,部分可见中毒颗粒,红系无异常,巨核细胞增多,功能差 (562个/片,分类 25个,幼稚巨核细胞4个,颗粒巨核细胞19个,产板巨核细胞 1个) ,未见异常细胞。予大剂量丙种球蛋白2g/kg,分2次,用完丙种球蛋白后复查血小板升至正常。随即行腹腔镜检查+淋巴结活检术,病理报告:肠系膜淋巴结结核。继续原治疗方案,随访2年肠系膜淋巴结结核治愈,未见再次血小板下降。 最后诊断:肠系膜淋巴结结核,类赫氏反应。类赫氏反应是抗结核治疗最初3个月内出现的结核病情暂时恶化现象,是治疗有效、药物敏感的表现。多数学者认为,由于病灶中敏感菌在短期被含异烟肼、利福平的强抗结核药物大量杀死后作为一种抗原,使患者过敏性增强产生变态反应所致。李红报道89例肺结核治疗中出现的类赫氏反应的出现率为84%,类赫氏反应发生在异烟肼、利福平治疗的1~2月,临床表现为突然再发热、乏力、咳嗽,均有原发病灶恶化或出现新病灶。浙江报道的病例在抗结核治疗的第一个月出现发热、腹腔肿块增大,并出现皮肤和消化道出血,血小板极重度的减少,腹部CT酷似恶性淋巴瘤。对最初的诊断产生质疑,与恶性淋巴瘤混淆,但是骨髓涂片巨核细胞明显增多,而静注丙种球蛋白后血小板迅速增加,提示患儿体内大量的特异性抗原存在,引起免疫性血小板减少。类赫氏反应继续原方案治疗一般1~3个月可自行缓解,严重者可用糖皮质激素。总之在某些感染性疾病的治疗中需注意类赫氏反应的出现,认识它对鉴别诊断和治疗有重要意义。
查阅文献发现,干扰素相关药物性聋是一种容易被忽略的不良反应。作为一种药物性聋,是因为全身应用干扰素后导致双耳听力在短时间内快速下降并除外其他因素致聋的可能。它有其自身的特点,需要临床医生和基础研究予以关注。干扰素广泛用于抗病毒治疗,大剂量及长疗程使用时,其听力不良反应的报道逐渐增多。文献报道,3例患者使用IFN 引发突发性听力损失,后续研究显示,听觉异常(包括听力下降、耳鸣)的发生率为43.8%,突发性耳聋的发生率为36.9%。此研究发现听力异常发生在IFN 治疗的后期,在停止治疗7-14d 恢复正常。Formann 等报道6例接受Peg-IFN α和利巴韦林治疗的患者出现一侧或者双侧听力下降,停止治疗后也没有完全缓解,而利巴韦林没有引起听力下降的报道。另有乙肝或者丙肝患者接受IFN-α或者 Peg-IFNα治疗出现突发性耳聋或耳鸣的报道。总结相关报道可以看出:尽管发生听力损害的时间有所不同,但干扰素相关性聋大多发生于治疗的中后期,与IFN的累积剂量有关,属剂量累积性毒性。有关干扰素致聋的发生机制尚不完全清楚。目前认为可能与如下因素有关:①IFN 应用后引发免疫失调导致自身抗体产生,而停药后听力好转亦支持自身免疫紊乱的可能;②血管炎、血管痉挛导致缺血性损害;③ IFN对听觉神经毛细胞的直接毒性作用;④IFN实验性研究发现,当它作用于小鼠耳蜗时,病理学检查发现耳蜗毛细胞数量并不减少,螺旋缘成纤维细胞数量减少,细胞内胞质空泡增多。据此分析IFN致聋的机制不是形态学异常,而是耳蜗发生了可逆性的生化及代谢改变。 大多数报道认为: 停止应用干扰素或应用糖皮质激素治疗,可使听力恢复,绝大多数在停药后2周至1个月内恢复。对此也有不同意见认为,干扰素导致的听力损害是永久的,与是否继续应用干扰素无关。治疗方面,应用糖皮质激素被认为是改善听力的有效手段。但在病毒性肝炎患者中,激素的应用必然增加病毒大量复制的风险。就是否继续应用或再次应用干扰素,目前意见不一。Norio报 道了1例应用IFN反复出现耳聋的丙型肝炎患者。Wong等认为干扰素致聋停用后,再次应用干扰素并不一定会恶化听力。Ahmed等通过对比3例患者的治疗及最终转归,认为预后不可预测。 鉴于干扰素存在致聋的可能,因此对于高龄者、听力已损害者、自身免疫性疾病及中耳炎病史等患者应慎用干扰素。应用IFN 治疗后一旦出现听力受损应争取尽早治疗,避免影响患者生活质量。而 IFN是否继续应用应结合肝病科医生的临床评价。
自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)是一种原因不明的肝脏慢性炎症坏死性疾病,可由多种原因诱发或触发,药物是其中诱因之一。多次或长时间暴露于同一种药物,可触发自身免疫反应而引起肝细胞损伤,即为药物诱导的自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis, D-AIH) 。长期以来,AIH的发生被认为与遗传有关,药物的诱发作用一直未受到重视,故临床报道较少。1D-AIH的发病机制D-AIH的发病机制目前还不很清楚,与宿主遗传背景、药物诱导和环境因素作用等有关。AIH有很强的遗传易感性。机体免疫系统具有识别“自己”与“非己”抗原物质的能力。在正常情况下免疫系统对自身抗原不产生免疫应答,或只产生极微弱的免疫应答。这种免疫状况被称为“自身耐受”。但有些特定的遗传基因人群中,这种免疫耐受机制相对缺乏或消失,容易发生自身免疫性肝炎。对遗传性易感因素的探寻主要集中在免疫球蛋白超家族的基因上,包括位于MHC编码组织相容性白细胞抗原(histocompatibility leukocyte antigen, HLA)的基因。例如在6例他汀类药物诱发AIH中,有4例检测出HLA,均为DR3,4或7型,这些HLA类型均与AIH危险性增加相关。药物则起到触发或诱发的作用。在大多数情况下,药物分子量较小,因此只具有反应性而无抗原性,很少直接激发免疫应答。但在某些特异质个体中,药物在肝脏代谢时,其组成成分或者更经常的是药物代谢产物作为半抗原并与内源性蛋白质共价结合而形成具有免疫原性的药物-蛋白质加合物(bulky adducts)。这些具有免疫原性的加合物被转运到肝细胞膜后,形成具有抗原性的靶位,诱导B细胞产生针对药物-蛋白质加合物的抗体和针对未被修饰的内源性蛋白质的抗体,激发了对肝细胞的自身免疫反应。大多情况下,肝脏对药物抗原处于默认反应的免疫耐受状态,药物仅对某些耐受机制缺乏或消失的易感人群产生激发作用,诱导其发病。2 D-AIH的临床表现药物诱导的自身免疫性肝炎其临床表现与其他散发性自身免疫性肝炎的临床表现相似,常常在服药后隐匿发生,一般发生在用药2~24个月或更长,其发生与药物剂量无关,80%~90%的发病者为女性。临床表现包括:乏力、恶心、厌油腻、嗜睡、腹部不适、腹泻、黄疸和肝肿大等。常伴有发热、多发的对称性的关节疼痛、皮疹等肝外系统表现。部分患者停药后可缓解,但也有患者停药后病情仍进展,少数可进展为肝硬化,如果再次用药(或用同类药物)发病间隔明显缩短,可引起自身免疫性肝衰竭。血液生化检查均显示为ALT、AST升高,50%的患者出现黄疸,还可以有凝血机制障碍和血小板降低,胆管酶GGT、ALP升高。所有患者都伴有高丙种球蛋白血症,血清中可检测到自身抗体,如ANA、ASMA、抗双链DNA抗体、抗Ⅰ型肝肾微粒体抗体(LKM1)等,少数患者还可检测出抗甲状腺抗体、抗红细胞抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体或抗肝细胞溶质抗体。最常见的自身抗体是ANA、ASMA和LKM1,一般呈高滴度阳性,滴度在1:80以上,少数患者可同时检测到抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肝细胞溶质抗体阳性。血清IgG升高,约为正常高限1.5倍以上,高达18~25.2 mg/dl。检测HLA分型,均为HLA-DR3、DR4、DR7或B8型。肝组织学改变与AIH一致,表现为汇管区和小叶炎症,碎屑样坏死,桥样坏死,浆细胞和淋巴细胞浸润。相当一部分患者有程度不同的纤维化。药物诱导的自身免疫性肝炎常可见到汇管区嗜酸细胞浸润,但没有嗜酸细胞浸润并不能排除药物的作用。严重病例的病理改变可表现为重度桥状坏死,明显胆汁郁积,淋巴细胞浸润。3 D-AIH的诊断及鉴别诊断早期诊断D-AIH及与普通药物性肝损伤鉴别非常重要,因为恰当的免疫抑制剂通常能改善患者状况并且延缓、阻止肝功能失代偿或肝移植的到来。药物性肝损伤(Drug-induced liver injury,DILI)是指在药物使用过程中药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害及肝脏对药物及代谢产物的过敏反应所致的疾病,有时可出现自身抗体阳性。DILI的发病机制尚未完全阐明,目前考虑主要与药物代谢异常、免疫损伤、线粒体损伤以及遗传因素等有关。DILI多表现为急性药物性肝损伤,有少部分患者可能因为服用的药物种类、剂量或机体对药物的特异反应进展至肝衰竭及多种并发症,从而危及生命。国外学者将AIH和DILI的关系分为三类: 免疫介导的DILI, 药物介导的AIH和合并DILI的AIH, 其中免疫介导的DILI具有AIH的血清学和组织学表现,停药同时配合相关治疗后疾病缓解,但它不是真正意义上的AIH,属于DILI的范畴。药物诱导的自身免疫性肝炎是指由药物触发的由异常自身免疫反应介导的持续性肝实质慢性炎症性病变,以肝功能损伤伴血清自身抗体阳性和高γ球蛋白血症及对免疫抑制剂应答为特点,病理学特征为界面炎、汇管区淋巴细胞/浆细胞浸润以及肝细胞内玫瑰花结样结构排列。药物诱导的自身免疫性肝炎临床中应与药物性肝损伤进行鉴别。两者发病原因不同、临床表现不同、治疗原则不同、预后不同。①、发病原因不同:药物性肝损伤由应用损肝药物引起,而对药物诱导的自身免疫性肝炎患者来说,药物仅起到触发或诱发的作用,主要病因为自身免疫功能异常。②、临床表现不同:药物性肝损伤在药物治疗停止后肝脏异常消失,常常数周内可完全恢复;有时临床表现在几天内消失。而药物诱导的自身免疫性肝炎患者除肝炎的症状外,还可有发热、皮疹、关节疼痛等肝外表现,血清中可检测到较高水平的丙种球蛋白和自身抗体。③、治疗原则不同:药物性肝损伤患者只需停用可疑药物,适当加用保肝治疗即可获痊愈,一般不会转为慢性肝炎,也无需免疫抑制剂治疗,药物诱导的自身免疫性肝炎常表现为慢性肝损伤,甚至发生失代偿肝病,免疫抑制剂治疗效果显着。④、预后不同:药物性肝损伤在药物治疗停止后肝脏异常消失,转氨酶在一周内下降>50%以上,常常数周内可完全恢复。药物诱导的自身免疫性肝炎患者自身免疫机制一旦被激活,常常很难停止,停止用药后病情继续进展。4 D-AIH的治疗对于AST<正常上限的5倍,没有明显黄疸和并发症患者,可以立即停用可疑药物,并密切监测,若病情继续进展,应及时加用免疫抑制剂。可以单用肾上腺皮质激素,也可以小剂量肾上腺皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗。单用肾上腺皮质激素治疗方案为开始口服强的松60 mg/d,一周后改40mg/d,再一周后改30 mg/d,两周后改为20 mg/d维持。联合治疗方案为开始口服强的松30mg/d,一周后改为20mg/d,再一周后改15 mg/d,两周后改为10mg/d维持;在用强的松治疗的同时甲硫唑嘌呤50 mg/d口服。一般主张采用激素和硫唑嘌呤的联合治疗,如果诊断正确,治疗后3~6个月转氨酶可降至正常,但肝组织的修复需要更长时间。大多数患者对治疗的反应比较好,不到10%患者发生肝功能失代偿或肝衰竭,其中部分人需要肝移植。
肝血管瘤多见于中年患者,多为单发,也可多发;左、右肝的发生率大致相等。血管瘤的病因学仍然不清楚,多次妊娠或使用孕激素期间的妇女发病率增高,提示孕激素可能与肝血管瘤的发生有某种联系。 一、肝血管瘤的症状常无明显的自觉症状,直径大于4cm 的病变中有40%的病例引起症状,而直径大于10cm 的病例中90%引起症状。压迫邻近器官时,可出现上腹部不适、腹胀、上腹隐痛、嗳气等症状。疼痛的原因可能包括梗死和坏死、相邻结构受压、肝包膜膨胀或血流速率过快。二、肝血管瘤的检查1.超声表现:显示肝内均质、强回声病变,边界大多清楚,或病变区内强回声伴不规则低回声,病变内可显示扩张的血窦。 2、CT表现:(1)平扫:肝内低密度区,轮廓清楚,密度均匀或病变区内有更低密度区,代表血栓机化或纤维分隔,少数可见到钙化。(2)增强扫描:①早期病变边缘显著强化呈结节状或岛屿状;密度与邻近腹主动脉相近,明显高于周围肝实质密度,持续时间超过2分钟。②随着时间延长,增强幅度向病变中央推近,而病变的低密度区相对变小。③延时扫描病变呈等密度或略高密度(平扫时病变内更低密度无变化)。增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法,具有特征性表现,诊断正确率可在90%以上。3、MRI:T1图像呈低信号强度,T2弛豫时间延长,表现为高信号强度组织。三、肝血管瘤的诊断1. 病史:常由于体检意外发现。2. 临床表现:本病的临床表现与肿瘤的大小和部位密切相关,瘤体小者(≤5cm)可无任何自觉症状,多在做B超或CT查体时发现;瘤体大者(>10cm)可压迫周围器官出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲缺乏、肝区胀痛等不适。巨大血管瘤在查体时可有右上腹部包块、肝大等体征,包块表面光滑,质地中等,边界清楚,可有触痛,随呼吸上下移动。肝血管瘤有破裂引起腹腔内大出血的可能,但自发性破裂者极少,可能的诱因是经皮肝穿刺活检或腹部外伤后出现。体征腹部肿块与肝相连,表面光滑,质地柔软,有囊性感及不同程度的压痛感,有时可呈分叶状,但是血管瘤较小且位于肝脏内部时,常不可触及。有时血管瘤内可听见血管杂音。自发性破裂罕见,在巨大血管瘤病例中,可能会出现消耗性凝血病,病人出现弥散性血管内凝血和Kasabach-Merrit综合征(血管瘤伴血小板减少综合征)。3. 辅助检查:超声,CT,MRI能够做出可信的诊断。4. 实验室检查:肝脏血清学指标在没有肝脏基础性病变时常在正常范围,但肿瘤较大压迫引起梗阻性黄疸时可能会有肝酶水平升高,胆红素含量增加。5. 鉴别诊断:原发性肝癌,肝脓肿,肝局灶性结节增生四、肝血管瘤的治疗肝血管瘤生长缓慢,经长期随访仅有大约10%的血管瘤会进行性增大,其余无明显变化,并且不会恶变。因此,需要经手术治疗者仅为少数。对肝血管瘤治疗的原则:直径<5cm 者不处理,定期观察;直径≥10cm 主张手术切除;直径6-9cm 之间者依情而定;有以下情况者可考虑手术:年轻病人尤其是育龄期妇女,瘤体继续生长机会大者;肿瘤靠近大血管,继续生长估计会压迫或包绕大血管给手术增加难度者;病人症状较明显,尤其是精神负担重者;合并有其他上腹部良性疾病如胆囊结石等需手术可一并处理者;随访中发现瘤体进行性增大者。而有以下情况者,则不主张手术:年龄超过60岁以上的中老年病人;重要脏器有严重病变不能耐受手术者。五、肝血管瘤的预防肝血管瘤虽有先天性因素,但其增长却是后天因素促成的。所以预防就是要尽量避免引起瘤体增长的因素。如正确对待各种事情,解除忧虑、紧张情绪,避免情志内伤。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之品,多吃新鲜蔬菜,不要喝酒,平时注意锻炼身体,如见腹内有积块、身体消瘦、倦怠乏力等症状应早期检查,及时治疗。六、肝血管瘤的并发症1、肝血管瘤破裂:可引起急腹症或内出血症状。2、血小板减少症和低纤维蛋白原血症:少数病人常因凝血机制障碍而引起此症。3、肝脏肿大:血管瘤长大时会引起肝脏肿大。